Bienvenue sur le nouveau site de Dexia Sofcap - Dexia Sofcah
Foire aux questions expertise médicale
Le statut de la fonction publique donne la possibilité aux employeurs territoriaux et hospitaliers de faire appel à des médecins agréés pour réaliser une expertise médicale. Cet examen permet d’améliorer les délais et la qualité de traitement des dossiers d’accidents de service et de maladies professionnelles en s’appuyant sur l’avis objectif du médecin agréé.
1) Puis-je mandater SOFCAP - SOFCAH pour une expertise médicale dans le cadre d'un congé maladie ou longue maladie ou longue durée ?
2) Faut-il que le médecin mandaté soit localisé dans le même département que l'agent concerné ?
3) Quels sont les cas de non prise en charge systématique d'une expertise médicale ?
1) Puis-je mandater SOFCAP - SOFCAH pour une expertise médicale dans le cadre d'un congé maladie ou longue maladie ou longue durée ?
Le secret médical devant être préservé, le comité médical ne doit pas préciser la spécialité du médecin agréé mandaté pour l'expertise. Dans ces conditions, dans la mesure où la collectivité ne peut pas avoir connaissance de la pathologie justifiant la saisine du comité, il apparaît que seul le comité médical est compétent pour organiser et choisir le médecin agréé.
2) Faut-il que le médecin mandaté soit localisé dans le même département que l'agent concerné ?
Certaines commissions de réforme départementale rejètent les examens réalisés par des confrères des départements limitrophes. Pourtant, aucune disposition réglementaire ne s'y oppose, permettant ainsi à l'employeur public qui le souhaite d'insister pour que l'expertise soit réalisée hors département et prise en compte (notamment en cas de changement de résidence, dûment déclaré à la collectivité).
3) Quels sont les cas de non prise en charge systématique d'une expertise médicale ?
- Si le sinistre n'est pas encore déclaré auprès de votre gestionnaire
Aucune expertise ne peut être instruite si l'évènement n'est pas déclaré auprès du gestionnaire SOFCAP - SOFCAH. En effet, celui-ci vérifie la conformité de votre déclaration (réception des pièces déclaratives exigées par le contrat) et valide ainsi la prise en charge financière par l'assureur.
- Dans le cas d'un doute sur l'imputabilité d'un accident de service
Fréquemment, l'amalgame est fait entre "l'imputabilité médicale" et "l'imputabilité administrative".
Lorsque l'imputabilité est fortement mise en doute ou non reconnue sur un plan purement administratif par l'employeur, l'expertise médicale n'a pas lieu d'être demandée et par conséquent, le dossier devra être au plus vite présenté à la commission de réforme départementale.
A contrario, lorsque c'est le lien de causalité entre les lésions constatées et l'évènement déclaré qui suscite un doute, il est alors recommandé de demander l'avis d'un médecin agréé et de saisir le cas échéant la commission de réforme comme le prévoit la règlementation. Il convient de rappeler que la mission du médecin agréé n'est pas de remettre en cause la matérialité de l'évènement mais d'établir quelles sont les lésions en rapport direct, certain et exclusif avec ce dernier au regard des éléments de déclaration produits par l'employeur (rapport hiérarchique / enquête administrative) et par l'intéressé (certificats médicaux initial et ultérieur(s), dossier médical apporté le jour de l'expertise).
Les pièces nécessaires au médecin agréé sont :
- la déclaration administrative ou rapport hiérarchique renseignés conjointement par l'employeur et l'agent,
- l'enquête administrative réalisée par l'employeur et le médecin du travail ou de prévention,
- le certificat initial faisant état précisément des lésions et les autres certificats de prolongation précisant l'évolution du problème médical,
- toute autre pièce que l'employeur jugera utile de transmettre (fiche de poste, historique de l'absentéisme, accident récent similaire...).
- Si des pièces essentielles sont manquantes lors de la déclaration d'une maladie professionnelle
Dans le cadre d'une déclaration de maladie professionnelle, les pièces suivantes sont obligatoires pour permettre au médecin agréé de statuer en toute objectivité et en toute connaissance de cause :
1. le certificat médical initial du médecin prescripteur dûment complété, déclarant la pathologie devant être reconnue comme imputable au service, la précision du numéro du tableau de sécurité sociale correspondant, la date d'origine ou de constatation des premiers symptômes,
2. l'avis ou enquête du médecin du travail ou de prévention qui donne un avis de terrain sur la recevabilité de la maladie compte tenu des tâches quotidiennes exercées par l'agent,
3. la déclaration de l'employeur, remplie et signée par l'agent,
4. la fiche de poste détaillée.
En outre, l'enquête administrative réalisée par l'employeur peut venir compléter le dossier.
En l'absence de ces éléments, l'employeur prend le risque que le médecin refuse de statuer ou refuse le caractère professionnel de la pathologie faute de preuves, portant ainsi préjudice à l'intéressé.
- Si les certificats émis par un agent sont incomplets ou illisibles
Il appartient à l'employeur d'exiger de son agent de lui fournir des certificats exploitables afin de traiter efficacement son dossier. En ce sens, lorsque l'employeur reçoit un certificat initial sans lésion précise, il doit le retourner à son agent afin que celui-ci le fasse compléter par le médecin prescripteur.
- Si un agent ne produit pas de certificat final
Lorsqu'un agent a repris ses fonctions et qu'il ne fournit plus de certificat de soins, il devrait transmettre un certificat final à son employeur. Si malgré plusieurs relances, ce certificat n'est pas produit, l'employeur a la possibilité de consolider administrativement l'évènement, sous réserve d'éléments nouveaux qui pourraient être fournis ultérieurement. (par exemple, une déclaration de rechute).
Dans ces circonstances, l'expertise médicale ne peut être demandée dans la seule finalité de se substituer au certificat final.